Маточные кровотечения репродуктивного возраста

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ПЕРИОДА И ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ЭНДОМЕТРИЯ

ДМК - это нарушение менструального цикла, обусловленные нарушением функции яичников или центов регуляции менструального цикла находящиеся в определенных отделах головного мозга.

В самом слове Дисфункциональные маточные кровотечения заложен особый смысл, подразумевается то, что нарушение менструального цикла обусловлены отсутствием органической патологии матки, однако, говоря о дисфункции между гипоталамусом, гипофизом, яичниках и матккой нельзя забывать о возможной органической причине кровотечения: миоме матки, полипах, патологической пролиферации эндометрия, аденомиозе, опухолях яичников, онкологической патологии. Таким образом, ДМК — это диагноз исключения органической причины кровотечения.

В репродуктивном периоде частота дисфункциональных маточных кровотечений составляет от 10% до 37%.

ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ЯИЧНИКОВ

Причинами данной патологии являются различные средовые факторы: стрессы, инфекции, хирургические вмешательства, травмы, последствия прерывания беременности, метаболический синдром (ожирение, повышение артериального давления, нарушения угливодного обмена, нарушение обмена жиров), приём некоторых лекарственных препаратов и т.д.

ПАТОГЕНЕЗ

В основе развития механизмов дисфункциональных маточных кровотечений лежит нарушение нейроэндокринного контроля синтеза и выделения в гипоталамусе гонадолиберина, соответственно, в гипофизе — гонадотропных гормонов, регулирующих функцию яичников. В результате нарушается функция яичников по типу ановуляции с персистенцией или атрезией фолликулов, что ведёт к абсолютной или относительной гиперэстрогении (повышенный уровень эстрагенов) при низком уровне прогестерона. Гиперэстрогения вызывает гиперпластические процессы в эндометрии (слизитая оболочка матки), который и становится субстратом маточного кровотечения. Интенсивность кровотечения в значительной степени определяется местными, эндометриальными факторами: усилением фибринолиза, нарушением соотношения вазоконстрикторов и вазодилататоров (простагландинов и тромбоксанов), а также экспрессией различных факторов роста.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина характеризуется обильным кровотечением в течение более чем 7 дней, которое возникает после задержки менструации. Реже дисфункциональные маточные кровотечения протекают по типу ациклических кровотечений, когда после обильной менструации продолжаются незначительные кровянистые выделения. Об интенсивности кровотечения можно судить по наличию или отсутствию сгустков. Симптомы определяются также тяжестью анемии и характеризуются бледностью кожи, тахикардией, слабостью, головокружением, сонливостью. При необильных кровотечениях общее самочувствие страдает мало.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика сложности не представляет в связи с типичной клинической картиной маточного кровотечения. Важным первичным звеном правильно поставленного диагноза это точтно собраный анамнез. При изучении анамнеза выявляют факт нарушения менструального цикла после воздействия внешних факторов (перенесённая нейроинфекция, психические или физические стрессы, операции, травмы и т.д.). В пубертатном периоде у этих пациенток часто бывают нарушения менструального цикла по типу ювенильных кровотечений; частые ОРВИ, хронический тонзиллит, экстрагенитальные заболевания.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОК

Оценивают общее состояние, измеряют пульс, АД, исследуют анализ крови для определения степени анемизации. Определяют индекс массы тела, при ожирении — характер распределения жировой ткани путём вычисления соотношения окружности талии к окружности бёдер. При гинекологическом исследовании оценивают степень маточного кровотечения, проводят кольпоскопию для исключения патологии шейки матки.

Оценивают клинический анализ крови и коагулограмму для определения степени анемии и исключения патологии системы свертывания крови.

Определение половых и гипофизарных гормонов информативной ценности не имеет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

УЗИ позволяет исключить субмукозную миому, полипы, внутренний эндометриоз.

Наиболее информативна гистероскопия, которую проводят в стационаре во время раздельного лечебно-диагностического выскабливания с последующим гистологическим исследованием удалённого эндометрия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с целью исключения других причин маточных кровотечений в репродуктивном периоде:

●связанных с беременностью — самопроизвольные аборты, эктопическая беременность, плацентарный полип, трофобластическая болезнь;

●вследствие инфекции — цервициты, эндометриты;

●доброкачественных заболеваний эндо и миометрия — полипы, субмукозная миома, внутренний эндометриоз;

●предраковых и злокачественных заболеваний шейки матки, цервикального канала, эндометрия (аденокарцинома) и миометрия (саркома);

●системных заболеваний: тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, анемия Фанкони, болезни щитовидной железы, печени.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Наличие системных заболеваний, которые могут быть причиной дисфункциональных маточных кровотечений, а также диагностированные злокачественные заболевания органов репродуктивной системы.

ЛЕЧЕНИЕ и ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Целями лечения пациенток с маточными кровотечениями являются:

1. Остановка кровотечения (раздельное диагностическое выскабливане и гистероскопия, особенно если пациентка старше 30 лет).

2. Восстановление гемодинамических показателей.

3. Профилактика рецидива дисфункционального маточного кровотечения и гормональная терапия гиперплазии эндометрия.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Обильное кровотечение со сгустками, признаки постгеморрагической анемии. Немедикаментозное лечение категорически противопоказано.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Гормональный гемостаз проводят только у молодых пациенток (18–30 лет) с умеренной интенсивностью кровянистых выделений при отсутствии признаков постгеморрагической анемии и после исключения других причин маточного кровотечения по данным осмотра и УЗИ.

Для гормонального гемостаза применяют препараты КОК с содержанием эстрогенного компонента 0,03 мг (ригевидон©, марвелон©, фемоден© и др.). Препараты назначают в дозе от 4 таблеток в первые сутки в зависимости от интенсивности кровотечения, снижая дозу по 1–2 таблетки в три дня до прекращения кровянистых выделений, после чего продолжают приём КОК в течение 21 дня. После отмены препарата менструальная реакция может быть обильной, поэтому назначают симптоматические и утеротонические средства. Далее рекомендуют продолжить приём КОК для профилактики рецидива дисфункционального маточного кровотечения.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Стационарное хирургическое лечение рекомендовано всем пациенткам старше 30 лет независимо от интенсивности кровотечения. Под контролем гистероскопии производят раздельное выскабливание стенок полости матки. Гистероскопия позволяет не только полностью удалить гиперплазированный эндометрий (субстрат кровотечения), но и выявить сопутствующую патологию (полипы, субмукозную миому, внутренний эндометриоз).

Симптоматическая гемостатическая терапия — ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота), НПВС (диклофенак, напроксен), ангиопротективные и улучшающие микроциркуляцию препараты (этамзилат) — полноценного гемостаза не вызывает. Эти препараты только уменьшают кровопотерю и рассматриваются как дополнительные средства.

В качестве второго этапа рекомендуют профилактику рецидива кровотечения у пациенток, которым проводился гормональный гемостаз. Препараты выбора для этого у молодых женщин — монофазные КОК (марвелон©, жанин©, ярина© и др).

Если женщина не планирует в ближайшие годы беременность, то через 6–8 мес рекомендуют введение мирены© — внутриматочной гормональной рилизинговой системы, надёжно защищающей эндометрий от пролиферативных процессов на 5 лет. Пациенткам, которым проводили раздельное диагностическое выскабливание и по результатам гистологического исследования диагностировали ГПЭ (гиперплазию эндометрия), назначают гормональную терапию.

Принципы гормонотерапии ГПЭ — центральное антигонадотропное действие препарата, в результате которого снижается синтез и выделение гонадотропинов и, как следствие, овариальных стероидов. При выборе препаратов необходимо учитывать: гистологическую структуру эндометрия, возраст пациентки, противопоказания и переносимость препарата, наличие сопутствующих метаболических нарушений, эстрагенитальной и гинекологической патологии.

У пациенток до 35 лет рекомендуют применение монофазных КОК с содержанием 0,03 мг эстрогенного компонента в пролонгированном режиме в течение 6 мес. После подобной терапии по типу ребаундэффекта восстанавливаются овуляторные менструальные циклы.

Женщинам позднего репродуктивного возраста (после 35 лет) при рецидивирующих дисфункциональных маточных кровотечениях, противопоказаниях к приёму эстрогенсодержащих КОК рекомендуют применение антигонадотропных препаратов: гестринон 2,5 мг 2 раза в неделю 6 мес, даназол 400 мг в сутки 6 мес. Наиболее эффективны из них бусерелин, гозерелин, трипторелин, которые назначают парентерально 1 раз в 28 дней, 6 инъекций. Женщин следует предупреждать, что на фоне терапии появляются климактерические симптомы: приливы, потливость, сердцебиение и другие, которые прекращаются после отмены препарата. Наиболее действенной профилактикой дисфункциональных маточных кровотечений, рецидива ГПЭ у женщин старше 35 лет, не заинтересованных в беременности, является применение ВМК — внутриматочной гормональной рилизинговой системы мирена©, выделяющей из специального резервуара левоноргестрел с максимальной его концентрацией в эндометрии и минимальной в крови. В результате местного действия препарата происходит атрофия эндометрия.

Гистерэктомию (удаление матки) как метод лечения дисфункциональных маточных кровотечений в репродуктивном возрасте используют крайне редко, как правило, при сочетании дисфункционального маточного кровотечения с миомой или внутренним эндометриозом, при противопоказаниях для гормонотерапии.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ 7–14 дней в зависимости от выраженности постгеморрагической анемии.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Диспансерное наблюдение, восстановление овуляторных менструальных циклов или регуляция менструального цикла приёмом КОК, прогестагенов во II фазе цикла, введение внутриматочной гормональной левоноргестрелрилизинговой системы мирена©.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ При любых нарушениях менструального цикла (обильные менструации со сгустками после задержки месячных или в срок очередной менструации, продолжающиеся кровянистые выделения более чем 7 дней) необходимо обращаться к врачу. Прогноз для здоровья и жизни благоприятный.

Необходимо обратить внимание пациентов на то, что выскабливание слизистой полости матки является методом остановки кровотечения и не является методом лечения причин, вызвавших маточное кровотечение. После получения результатов гистологического исследования эндометрия необходимо начать лечение основного заболевания. Оно может быть с применением не гормональных и гормональных препаратов и их сочетаний. Важно то, что лечение должно составлять как минимум 6-12 месяцев и более, во время которого необходимо неоднократно проводить контроль УЗИ, а, в ряде случаев, выполнять контрольную гистероскопию и биопсию эндометрия через 3-6-12 мес.

Так же необходимо обратить внимание на то, что повторяющие маточные кровотечения, рецидивы полипов эндометрия и гиперплазии эндометрия на фоне проводимого лечения, а также наличие данной патологии эндометрия в сочетании с ожирением, гипертонической болезнью или сахарным диабетом - необходимо рассматривать как предрак.

ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ЭНДОМЕТРИЯ

К гиперпластическим процессам эндометрия (ГПЭ) относят различные варианты гиперплазии эндометрия и полипы эндометрия.

В последние годы отмечен рост заболеваемости ГПЭ, что связывают как с увеличением продолжительности жизни женщин, так и с увеличением числа женщин с нейроэндокринными расстройствами, сопровождающимися нарушениями обмена веществ, неблагоприятной экологической обстановкой, ростом числа хронических соматических заболеваний со снижением иммунитета.

Гиперплазию эндометрия отмечают примерно у 5% гинекологических больных. Данные о частоте атипической гиперплазии эндометрия касаются в основном женщин пери и постменопаузального возраста и варьируют в широких пределах от 2,1 до 10,1%.

Полипы эндометрия обнаруживают у 5,3–25% гинекологических больных всех возрастных групп, но наиболее часто в пре и постменопаузе.

ПРОФИЛАКТИКА

●Своевременная диагностика и лечение пациенток с различными нарушениями менструальной функции, начиная с менархе.

●Коррекция различных нейроэндокринных расстройств и нарушений обмена веществ.

●Здоровый образ жизни (избегать ИППП, внутриматочных вмешательств, искусственных прерываний беременности).

●Адекватное обследование и лечение ГПЭ при первом обнаружении.

СКРИНИНГ

●Ультразвуковое исследование трансвагинальным датчиком, в сомнительных случаях — гидросонография.

●Аспират из полости матки или биопсия эндометрия.

******** КЛАССИФИКАЦИЯ ********

В России наиболее распространена гистологическая классификация, разработанная экспертами ВОЗ в 1975 г. и модифицированная Б.И. Железновым в 1980 г. В соответствии с этой классификацией выделяют: железистые, железисто - фиброзные и фиброзные эндометриальные полипы; железистую, железистокистозную очаговую и диффузную гиперплазию эндометрия; атипическую гиперплазию эндометрия или аденоматоз (очаговый или диффузный), включая аденоматозные полипы.

К предраку эндометрия отечественные онкогинекологи относят атипическую гиперплазию эндометрия, которую подразделяют на лёгкую, среднюю и тяжёлую степени.

В 1994 г. ВОЗ приняла новую классификацию гиперплазии эндометрия, основанную на рекомендациях ведущих гинекологов, онкологов и патоморфологов. Согласно этой классификации, гиперплазию эндометрия разделяют на гиперплазию без атипии и гиперплазию с атипией.

●Гиперплазия эндометрия это — пролиферация эндометриальных желёз без цитологической атипии.

-♦Простая гиперплазия эндометрия соответствует железистокистозной гиперплазии с характерным для этого состояния избыточным ростом преимущественно эпителиального компонента желёз.

-♦Комплексная, или сложная (аденоматоз), гиперплазия соответствует атипической гиперплазии I степени, отличается от простой гиперплазии эндометрия структурной перестройкой желёз и пролиферацией желёз эпителия.

●Атипическая гиперплазия эндометрия — пролиферация эндометриальных желёз с признаками цитологической атипии.

-♦Простая атипическая гиперплазия эндометрия соответствует атипической гиперплазии эндометрия II степени и отличается выраженной пролиферацией железистого эпителия при отсутствии в нём признаков клеточного и ядерного полиморфизма.

-♦Комплексная, или сложная, атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз с атипией) аналогична атипической гиперплазии эндометрия III степени выраженности и имеет признаки клеточного и ядерного полиморфизма наряду с дезорганизацией эпителия эндометриальных желёз.

Приведённая классификация имеет значение для определения тактики ведения пациентки, так как чрезвычайно важно отличие атипической гиперплазии эндометрия от гиперплазии эндометрия — нарушение тканевой дифференцировки. Комплексная, или сложная, атипическая гиперплазия, в отличие от высокодифференцированной аденокарциномы, не имеет признаков стромальной инвазии.

Многие клиницисты обоснованно продолжают использовать термин «предрак эндометрия».

С морфологических позиций к предраку эндометрия относят: гиперплазию с атипией (атипическая гиперплазия) и аденоматозные полипы.

Г.М. Савельева и В.Н. Серов в 1980 г. предложили клиникоморфологическую классификацию, согласно которой с позиций клиницистов условно к предраку эндометрия относят:

●атипическую гиперплазию эндометрия и аденоматозные полипы в любом возрасте;

●рецидивирующую железистую гиперплазию эндометрия на фоне нейроэндокринных расстройств и нарушений обмена веществ в любом возрасте;

●железистую гиперплазию эндометрия в постменопаузе при первом выявлении.

ПОЛИП ЭНДОМЕТРИЯ В зависимости от гистологического строения полипы эндометрия делят на железистые (функционального, базального типа), железистофиброзные и фиброзные.

Аденоматозные полипы относят к предраковым состояниям слизистой матки.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ По мнению большинства исследователей, к возникновению патологической трансформации эндометрия приводят гормональные нарушения, затрагивающие все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины. Эндометрий — органмишень для половых гормонов из-за присутствия в нём специфических рецепторов. Сбалансированное гормональное воздействие через цитоплазматические и ядерные рецепторы обеспечивает физиологические циклические превращения слизистой оболочки матки. Нарушение гормонального гомеостаза женщины может привести к изменению роста и дифференцировки клеточных элементов эндометрия и повлечь за собой развитие гиперпластических или неопластических процессов в эндометрии. Ведущее место в патогенезе ГПЭ отводят гиперэстрогении (относительной или абсолютной), возникающей на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона. Причинами гиперэстрогении могут быть: патологические или возрастные изменения центральной регуляции репродуктивной функции, приводящие к НЛФ (недостаточности лютеиновой фазы, второй фазы менструального цикла) или ановуляции; гиперпластические процессы в яичниках или гормонопродуцирующие опухоли яичников (кистозно-атрезирующие фолликулы, фолликулярные кисты с гиперплазией или лютеинизацией, стромальная гиперплазия, текоматоз, гранулезоклеточная опухоль, текаклеточные опухоли и др.); гиперплазия коры надпочечников; неправильное использование гормональных препаратов (эстрогены, антиэстрогены). Обычно риск развития ГПЭ, а также и рака эндометрия связан не столько с ятрогенным влиянием экзогенных эстрогенов, сколько с эндогенной гиперэстрогенией. При этом абсолютная гиперэстрогения с избыточной секрецией эстрогенов имеет меньшее клиническое значение, поскольку её вызывают в основном нечасто встречающиеся эстрогенпродуцирующие феминизирующие опухоли яичников (гранулёзоклеточная, стромальноклеточная, текаклеточная опухоли), при которых ГПЭ встречаются в 46,7–93,5% случаев. В развитии ГПЭ в большей степени играет роль не абсолютная, а относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне дефицита прогестерона, обладающего антипролиферативным эффектом. В связи с этим нарушения функции яичников, сопровождающиеся хронической ановуляцией в репродуктивном возрасте и в перименопаузе, рассматривают как фактор риска ГПЭ.

Известно, что у женщин с хронической ановуляцией повышен риск развития рака эндометрия в 3 раза. Фактор риска пролиферативных изменений эндометрия — СПКЯ (синдро поликистозных яичников), при котором отмечают хроническую ановуляцию. С современных позиций СПКЯ характеризуется не только хронической ановуляцией, но и гиперандрогенией, сочетающейся с инсулинрезистентностью и гиперинсулинемией. Инсулин способен влиять на стероидогенез в яичниках, стимулируя в них продукцию андрогенов и эстрадиола, а также приводить к увеличению в крови свободных фракций половых стероидов, снижая уровень белка, связывающего их. Значение андрогенов в развитии пролиферативных изменений слизистой оболочки матки обсуждают в связи с повышением их концентрации при ГПЭ. Несмотря на большое число работ о значимости эндогенных и экзогенных эстрогенов в развитии ГПЭ, эстрогены не являются канцерогенами в классическом смысле этого слова, они не повреждают ДНК. Эстрогены стимулируют деление клеток, увеличивая количество пролиферирующих клеток, то есть эстрогены стимулируют уже запущенные стадии канцерогенеза. Немаловажную роль в повышении концентрации эстрогенов и генезе пролиферативных процессов эндометрия играют нейрогуморальные расстройства и нарушения обмена веществ, возникающие в результате сопутствующих экстрагенитальных нарушений.

Общепризнано, что ожирение может являться одним из факторов риска патологических состояний эндометрия. При этом степень выраженности пролиферативных изменений находится в прямой зависимости от степени ожирения. Так, при незначительном ожирении относительный риск рака эндометрия возрастает примерно в 2 раза, а при выраженной форме он увеличивается в 10 раз. Ожирение как патологическое состояние, способствующее развитию гипер и неопластических процессов эндометрия, рассматривается в нескольких аспектах:

- вопервых, как источник эндогенного образования эстрогенов из андрогенов;

- вовторых, как комплекс метаболических сдвигов, создающих потенциальные условия для развития опухолей.

Известно, что тиреоидные гормоны модулируют действия эстрогенов на клеточном уровне. Заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся дисбалансом секреции этих гормонов, могут способствовать прогрессированию нарушений гисто и органогенеза гормонзависимых структур и формированию гиперпластических процессов эндометрия.

Многие авторы связывают развитие пролиферативных процессов эндометрия также с дисфункцией коры надпочечников.

В постменопаузе повышается активность коры надпочечников. А надпочечниковые андрогены способны оказывать влияние на гормончувствительные ткани как путём периферической конверсии в эстрон, так и при прямом контакте со стероидными рецепторами эндометрия.

Патология гепатобилиарной системы играет роль при развитии хронической гиперэстрогении вследствие замедленной утилизации эстрогенов в печени.

По данным литературы, у трети больных с гиперплазией эндометрия встречаются хронические холециститы, гепатиты, дискинезия желчевыводящих путей.

До сих пор считается справедливой концепция Я.В. Бохмана о двух патогенетических вариантах пролиферативных процессов эндометрия. Первый (гормонозависимый) вариант встречается в 60–70% случаев патологии эндометрия и характеризуется хронической гиперэстрогенией и нарушениями жирового и углеводного обмена. Клинический симптомокомплекс проявляется маточными кровотечениями, поздним наступлением менопаузы, сочетанием гиперплазии с опухолями яичников, частым наличием миомы матки и аденомиоза; диффузной гиперплазией в ткани эндометрия, на фоне которой возникают полипы, очаги атипической гиперплазии и рак; обменными нарушениями в виде ожирения, гиперлипидемии и сахарного диабета.

При втором (автономном) патогенетическом варианте, обнаруживающемся у 30–40% больных, эндокриннообменные нарушения выражены нечётко или вообще отсутствуют, характерно сочетание фиброза стромы яичников и атрофии эндометрия, на фоне которой обнаруживают полипы, атипическую гиперплазию или рак, нередко без клинических проявлений.

Благодаря исследованиям последних 20 лет в области гормонрецепторных взаимодействий появилась возможность уточнения патогенеза гиперпластических процессов эндометрия, при этом значительную роль отводят нарушениям тканевой рецепции. Установлено, что чувствительность слизистой оболочки матки к стероидам регулируют специфические цитоплазматические и ядерные рецепторы. Модель гормонрецепторного взаимодействия состоит из нескольких этапов. Свободные фракции половых стероидов путём диффузии поступают в гормоночувствительную клетку, где взаимодействуют со специфическими лигандсвязывающими доменами рецепторов. Рецептор, активированный лигандом (эстрадиолом, прогестероном) взаимодействует со специфическими участками ДНК в промоторной зоне генов, ответственных за гормональный ответ, что приводит к продукции мРНК. Таким образом, гормон модулирует функциональную активность клетки. Рецепторный статус эндометрия зависит от возраста женщины и характера патологии эндометрия. Так, в постменопаузе отмечено снижение концентрации стероидных рецепторов пропорцонально длительности периода постменопаузы. Мнение различных исследователей о содержании рецепторов в патологически изменённом эндометрии неоднозначно, хотя большинство авторов отмечают зависимость их содержания от формы патологии. Наиболее высокие концентрации цитозольных ЭР и ПР выявлены при полипах эндометрия. Это сочеталось с отсутствием нарушений гормонального статуса и позволило высказать предположение об их относительной автономности. Многие исследователи указывают на повышенное содержание ЭР при железистой гиперплазии эндометрия, постепенное их уменьшение при атипической гиперплазии эндометрия и низкое содержание при раке эндометрия. В регуляции пролиферативной активности клеток эндометрия наряду с эстрогенами участвуют биологически активные соединения, такие как полипептидные факторы роста, цитокины, метаболиты арахидоновой кислоты, а также системы клеточного и гуморального иммунитета. Изменения рецепторного аппарата клеток эндометрия могут быть также обусловлены травматическими повреждениями слизистой оболочки матки при многократных абортах и диагностических выскабливаниях, а также воспалительными процессами, которые определяют у 46–59% больных с ГПЭ.

У пациенток с ГПЭ, высокой частотой хронических ВЗОМТ и большим количеством внутриматочных вмешательств в анамнезе при исследовании соскобов эндометрия были выявлены гистологические признаки эндометрита. Важную роль при этом отводят возрастным иммунодефицитным состояниям, снижающим резистентность организма к действию многих повреждающих агентов, в том числе и к микроорганизмам. В этих условиях все биологические барьеры, препятствующие проникновению инфекции, оказываются нарушенными. В результате развивается хронический воспалительный процесс, который ведёт к возникновению диффузной гиперплазии эпителия, а затем и очаговых пролифератов.

Работы последних лет показали существенную роль изменений иммунной системы в патогенезе гиперплазии эндометрия. Функциональное состояние Т и В систем иммунитета у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия характеризуется угнетением активности Тклеток и снижением количества Вклеток. При этом снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета зависит от выраженности пролиферации железистого эпителия.

Пролиферация наиболее выражена у больных предраком эндометрия и практически отсутствует у пациенток с фиброзными полипами эндометрия. Кроме того, снижение иммунитета прогрессирует с возрастом и наиболее выражено после 60 лет.

В регуляции процессов тканевого гомеостаза и патогенезе пролиферативных заболеваний важная роль принадлежит не только усилению процессов клеточной пролиферации, но и нарушению регуляции клеточной гибели. Резистентность клеток эндометрия к запрограммированной клеточной гибели (апоптозу) приводит к накоплению изменённых и избыточно пролиферирующих клеток. Это ― характерная черта неопластических изменений эндометрия.

Доказано, что апоптоз регулируют различные гены. В настоящее время описано более 60 генов (протоонкогенов), которые кодируют белки, участвующие в регуляции роста клеток, и являются потенциальными индукторами опухолей. Изучение апоптоза как одной из возможных причин развития пролиферативных изменений эндометрия важно для совершенствования их терапии. В последние годы получены данные о возможности восстановления способности клеток к апоптозу под воздействием различных антигормонов: антиэстрогенов при раке молочной железы, антипрогестинов при раке эндометрия. Таким образом, сложное взаимодействие общих системных процессов (нейроэндокринных, метаболических, иммунных) и локальных изменений (рецепторного и генетического аппарата эндометриальных клеток), а также участие ряда биологически активных соединений (факторов роста и апоптоза, цитокинов, простагландинов и метаболитов арахидоновой кислоты) обусловливают патогенез пролиферативных процессов эндометрия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основные клинические проявления ГПЭ ― маточные кровотечения, чаще ациклические, контактные кровяные выделения, реже ― меноррагии. В репродуктивном возрасте кровотечение происходит по типу менометроррагии, в пременопаузальном ― ациклические кровотечения, в постменопаузе ― в виде кровянистых выделений различной интенсивности, чаще мажущего характера.

При полипах эндометрия больших размеров могут быть схваткообразные боли в низу живота. Иногда полипы эндометрия протекают бессимптомно. Учитывая, что патогенетическую основу гиперплазии эндометрия составляет ановуляция, ведущим симптомом больных репродуктивного возраста считают бесплодие, как правило первичное. Роль полипов эндометрия в бесплодии и невынашивании беременности до сих пор дискутируется. Вместе с тем при обследовании женщин с бесплодием у 24% обнаруживают полипы эндометрия.

Основными методами диагностики ГПЭ на современном этапе являются трансвагинальное УЗИ, гидросонография, гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание и гистологическое исследование.

ТРАНСВАГИНАЛЬНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ скрининговый высокоинформативный метод диагностики патологии половых органов. При УЗИ оценивают характер М-эхо: в периоде постменопаузы Мэхо не должно превышать 4–5 мм по толщине, быть равномерным, структура его однородной.

У менструирующих М-эхо интерпретируют с учётом фазы менструального цикла. Оптимальный срок для исследования ― сразу после менструации на 5–7й день цикла. Тонкое однородное М-эхо соответствует полному отторжению функционального слоя эндометрия, тогда как локальное или равномерное увеличение толщины М-эхо следует расценивать как патологию. Максимальную толщину срединной структуры матки в норме наблюдают в секреторной фазе (12–28-й день), она не должна превышать 12–15 мм. У пациенток периода постменопаузы, получающих ЗГТ, толщину М-эхо целесообразно оценивать индивидуально, в зависимости от вида, режима и доз ЗГТ. Превышение толщины М-эхо более 5–8 мм требует более углублённого обследования, взятия биоптата эндометрия для гистологического исследования. Ультразвуковая картина атрофии эндометрия. Информативность эхографии в диагностике гиперплазии эндометрия колеблется от 60% до 93,3% в зависимости от возрастного периода жизни женщины. Для гиперплазии эндометрия патогномоничными ультразвуковыми признаками являются ровные контуры М-эхо, увеличение переднезаднего размера свыше возрастной нормы, негомогенная структура М-эхо либо повышенная эхоплотность, наличие эхонегативных включений.

Отличить железистую гиперплазию эндометрия от атипической при УЗИ не представляется возможным.

При полипах эндометрия точность ультразвуковой диагностики достигает 80–98%. Информативность эхографии снижают ожирение, спаечный процесс в малом тазу, миома матки и аденомиоз, низкая разрешающая способность аппаратуры. Облегчает диагностику наличие жидкости в полости матки (менструальная кровь, серозометра), благодаря чему происходит контрастирование полости матки и достигается чёткость визуализации полипа.

В 40% наблюдений в структуре включения регистрируются эхосигналы кровотока при допплеровском исследовании. При УЗИ затруднена диагностика железистых полипов, которые за счёт конфигурации по форме полости матки имеют уплощённую листовидную форму, звукопроводимость полипов близка к эндометрию.

Наличие жидкости в полости матки (серозометра) в постменопаузе может быть обусловлено возрастным стенозом шейки матки либо начальными проявлениями патологии эндометрия. При ультразвуковых признаках атрофии эндометрия больным с серозометрой показано динамическое наблюдение.

При утолщении эндометрия, неровных контурах полости матки, наличии включений в полости (признаки патологии эндометрия) показана гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием соскобов.

В последние годы при внутриматочной патологии применяют трансвагинальную эхографию с контрастированием полости матки (гидросонография), информативность которой при ГПЭ составляет 78–99%.

Гидросонография позволяет дифференцировать полипы эндометрия, внутриматочные синехии, субмукозную миому, точно определить топографию патологического процесса. Однако метод в силу трудоёмкости и инвазивности не может быть использован в качестве скринингового. Гидросонография не заменяет по информативности гистероскопию. Поэтому гидросонографию следует расценивать как метод разрешения диагностических трудностей, её целесообразно выполнять тогда, когда УЗИ не позволяет исключить или подтвердить патологию эндометрия, и решают вопрос о гистероскопии.

ГИСТЕРОСКОПИЯ Среди инструментальных исследований гистероскопию считают наиболее информативным методом диагностики состояния полости матки и эндометрия. Визуальный осмотр полости матки позволяет с большой точностью обнаружить внутриматочную патологию, провести топическую диагностику и, при необходимости, прицельную биопсию или хирургическое вмешательство в пределах полости матки. Гистероскопия необходима как перед выскабливанием слизистой матки для верификации характера патологии и её локализации, так и после него с целью контроля за тщательностью проведённой операции.

Окончательным методом диагностики патологии эндометрия служит гистологическое исследование удалённой ткани при диагностическом выскабливании. Даже опытным гинекологам при раздельном диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки без гистероскопии в 43–96% наблюдений не удаётся удалить полностью или диагностировать патологический субстрат в матке. Информативность гистероскопии в диагностике гиперплазии эндометрия, по данным разных исследователей, составляет 63–97,3%. Ложноположительные результаты чаще встречаются в репродуктивном возрасте, чем в постменопаузе, и составляют 42 и 28% соответственно.

Гистероскопическая картина гиперплазии эндометрия бывает различной и зависит от характера гиперплазии (обычная или полиповидная), распространённости (очаговая или диффузная), наличия кровотечения и его длительности.

Фиброзные полипы эндометрия при гистероскопии определяют как единичные образования бледного цвета, округлой или овальной формы, чаще небольших размеров (от 0,5x1 до 0,5–1,5 см). Они имеют ножку плотной структуры, гладкую поверхность, маловаскуляризированы, а так же фиброзные полипы эндометрия могут быть больших размеров и при гистероскопии их воспринимают как стенку матки из-за плотного прилегания полипа к ней. Иногда фиброзные полипы напоминают подслизистые миоматозные узлы. При обнаружении полипа необходимо обследовать его со всех сторон, оценить величину, локализацию, место прикрепления, величину ножки. Цвет полипов бледнорозовый, бледножёлтый, сероваторозовый. Нередко верхушка полипа бывает тёмнобагрового или синюшнобагрового цвета. На поверхности полипа видны сосуды в виде капиллярной сети. Аденоматозные изменения могут определять и в ткани железистокистозных полипов. В этом случае характер полипа при эндоскопическом исследовании определить невозможно.

ЛЕЧЕНИЕ

************** И *************

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения ГПЭ ― это профилактика рака эндометрия и купирование клинических проявлений патологических изменений эндометрия (менометроррагий у пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста). Лечение гиперпластических процессов эндометрия остаётся одной из важных проблем гинекологии. Лечебная тактика при ГПЭ зависит от патоморфологической характеристики эндометрия, возраста пациентки, этиологии и патогенеза заболевания, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. Терапия в различные возрастные периоды складывается из остановки кровотечения, восстановления менструальной функции в репродуктивном периоде или стойкой постменопаузы в более старшем возрасте и профилактики рецидива гиперпластического процесса.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация больных может осуществляться как в плановом, так и в экстренном порядке. Показанием для плановой госпитализации являются ультразвуковые признаки ГПЭ и кровяные выделения из половых путей (меноррагия, метроррагия, кровотечение в постменопаузе). В постменопаузе показанием для госпитализации и углубленного обследования служат также гнойные и длительные водянистые выделения из половых путей.

При обильных кровяных выделениях из половых путей показана госпитализация в экстренном порядке.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ Любой полип эндометрия, обнаруженный при гистероскопии, подлежит удалению. Многочисленными исследованиями доказано, что диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки не позволяет полностью удалить полип эндометрия. Особенно это касается полипов с фиброзным и мышечным компонентом, которые только в 12% при кюретаже удаляют полностью. Несмотря на внедрение эндоскопического контроля в процесс хирургического удаления полипов эндометрия, частота рецидивов остаётся высокой. По данным разных авторов, она варьирует от 25,9 до 78%. На сегодняшний день ни у кого не вызывает сомнения то, что полноценное удаление полипа эндометрия (с базальным слоем эндометрия в месте локализации полипа) возможно только при использовании гистероскопического оборудования. Для полипэктомии можно применять как механические эндоскопические инструменты, так и электрохирургическую технику, лазерный проводник. Для удаления полипов можно использовать также петлю резектоскопа или лазерный проводник, которыми иссекают ножку полипа. После удаления полипа необходима контрольная гистероскопия для того, чтобы убедиться в том, что ножка полипа иссечена полностью.

Большие трудности связаны с удалением полипа эндометрия в области устьев маточных труб (зона наибольшей пролиферативной активности эндометрия). Это связано с высоким хирургическим риском перфорации матки, так как толщина стенок в этой области не превышает 3–4 мм. Из существующих методов прицельной полипэктомии (механического и электрохирургического) наиболее безопасен и эффективен в данном случае механический метод. Для удаления полипов эндометрия больших размеров, фиброзных и пристеночных полипов наиболее оптимальна электрохирургическая методика с помощью резектоскопа с петлевым электродом.

Относительно дальнейшей тактики ведения мнения разных авторов расходятся. Многие авторы считают, что удаления полипа достаточно. Другие считают, что после удаления полипа целесообразно назначить гормональную терапию. Вопрос о необходимости и целесообразности гормональной терапии после полипэктомии до сих пор остаётся спорным. Но подавляющее большинство специалистов считают, что гормональная терапия после удаления полипов показана при железистых полипах функционального типа и аденоматозных полипах, а также при сочетании полипов эндометрия с гиперплазией эндометрия. Виды гормональных препаратов и схемы лечения пациентки после удаления полипов эндометрия зависят от её возраста, характера полипа, выраженности пролиферативных процессов в эндометрии.

ОСТАНОВКА

КРОВОТЕЧЕНИЯ

Остановку кровотечения осуществляют путём раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии. Традиционно для лечения гиперплазии эндометрия после раздельного диагностического выскабливания матки применяют гормональную терапию.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ и ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Гормональное лечение ГПЭ патогенетически обосновано. Гормонотерапия рассчитана на местное действие (подавление пролиферации эндометрия) и центральный эффект (торможение выделения гонадотропных гормонов и стероидогенеза в яичниках). В настоящее время для лечения ГПЭ применяют нижеследующие группы гормональных препаратов с учётом возраста пациентки и выраженности пролиферации. Комбинированные соединения ― эстрогенгестагенные препараты (КОК).

Предпочтение отдают препаратам, содержащим прогестагены третьего поколения, характеризующиеся более низкой частотой побочных реакций андрогенного типа и не вызывающие метаболических эффектов: марвелон©, мерсилон©, силест©, новинет©, регулон©. Прогестагенные препараты. По классическим представлениям прогестины назначают для лечения гиперплазии эндометрия изза их блокирующего влияния на эпителиальный рост. Они снижают количество эстрогеновых рецепторов и ускоряют их катаболизм, стимулируя 17βгидроксистероиддегидрогеназу и сульфотрансферазу, и, таким образом, снижают доминирование эстрогенов в гормональном фоне, приводящее к гиперплазии эндометрия. Также прогестагены тормозят выделение гонадотропинов. Следует отметить, что 19норстероиды помимо прогестагенного эффекта обладают андрогенным и анаболическим действием. Длительное их применение может оказывать неблагоприятное воздействие, вызывая появление признаков андрогенизации и метаболические расстройства: увеличение массы тела, нарушения липидного спектра крови и появление гиперинсулинемии. Эти препараты особенно противопоказаны больным с метаболическим синдромом и СПКЯ, поскольку могут усугубить, как правило, уже имеющуюся гиперандрогению и нарушения липидного и углеводного обмена.

Для лечения ГПЭ достаточно широко используют прогестагены, производные прогестерона, не дающие андрогенного эффекта и значительно реже приводящие к развитию метаболических расстройств. К числу этих препаратов относят медроксипрогестерон, мегестрол и гидроксипрогестерона капроат, дезогестрел (чарозетта©). Прогестагены, так же как и синтетические эстрогенгестагены, противопоказаны при тромбоэмболических заболеваниях в анамнезе, выраженном варикозном изменении вен голеней и геморроидальных вен, при гепатите и холецистите. Имеются данные о том, что при системном применении прогестагенов могут возникнуть побочные стероидные эффекты: изменение настроения, головная боль, депрессия, увеличение массы тела, кровотечения «отмены». Эти побочные эффекты нередко приводят к отказу пациенток от назначенной терапии.

Вариант гормонотерапии и, по мнению ряда исследователей, хорошая альтернатива хирургическому лечению при маточных кровотечениях ― использование гормонсодержащего ВМК, содержащего левоноргестрел (мирена©). Согласно обнадёживающим предварительным результатам данного вида лечения, в 80% случаев можно избегать гистерэктомии особенно у пациенток с сочетанной патологией эндо и миометрия (аденомиоз, ГЭ), а также при лечении меноррагии у пациенток перименопаузального периода. В основе контрацептивных и терапевтических эффектов гормонсодержащего ВМК ― местное воздействие на тканимишени (эндометрий и слизь цервикального канала) и выраженный антипролиферативный эффект на эндометрий. Применение гормонсодержащего ВМК также сопровождается снижением продукции простагландинов, эстрогена и эстроген/прогестерониндуцируемых факторов роста и повышением активности ЦОГ2 и инсулинзависимого фактора роста. Такой метод лечения позволяет избежать метаболизма прогестагенов через печень, к тому же действие гормонального препарата на местном уровне не вызывает побочных эффектов, свойственных прогестагенам. Единственный побочный эффект ― резкое снижение менструальных кровотечений до 82–96% в течение года. Аменорея или гипоменоррея наступает у 65% женщин, использующих гормонсодержащую ВМК. После окончания лечения в 36% случаев отмечают рецидивы заболевания. И всё же при отсутствии воспалительных изменений слизистой оболочки матки такой путь введения прогестагенов достаточно перспективен, особенно у пациенток с метаболическим синдромом.

В последние десятилетия в гинекологии стали широко использовать агонисты ГнРГ для лечения различных гормонзависимых заболеваний. Среди препаратов данной группы наиболее широко распространены бусерелин в двух формах: эндоназальный спрeй и инъекции депопрепарата. С середины 1990х гг. появились работы о применении аналогов ГнРГ при лечении маточных кровотечений и гиперплазии эндометрия. Эффективность терапии аналогами ГнРГ оказалась достаточно высокой (83–93,3%) и продолжается длительное время. Положительный эффект терапии этими препаратами достигается благодаря блокаде ими гипофизарнояичниковой системы и их прямого влияния на клетки-мишени. К тому же, агонисты ГнРГ не оказывают неблагоприятное влияние на метаболические процессы и, в частности, на липидный спектр крови и резистентность к инсулину. Применение агонистов ГнРГ приводит к гипоэстрогении, наступлению псевдоменопаузы, сопровождающейся рядом побочных симптомов, характерных для климактерического синдрома. Ввиду возможных тяжёлых побочных эффектов агонистов ГнРГ, в особенности на костную систему, приём их ограничен 6 месяцами.

Выбор гормонального препарата для лечения гиперплазии эндометрия, схемы и длительность лечения зависят от характера патологии эндометрия и возраста пациентки.

ГОРМОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОК В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ

Диспансерное наблюдение: не менее года стойкой нормализации менструального цикла. С целью формирования овуляторного менструального цикла у женщин репродуктивного возраста в дальнейшем показано применение стимуляторов овуляции (кломифен от 50 до 150 мг в день с 5 го по 9й день цикла в течение 3 мес). После нормализации менструального цикла лечение прекращают. Диспансерное наблюдение составляет 12–24 мес.

Рецидивирование ГПЭ чаще свидетельствует о недостаточной терапии либо о гормонально активных структурах в яичниках. Это требует уточнения состояния яичников с помощью эндоскопической биопсии. Отсутствие морфологических изменений в яичниках позволяет продолжить гормональную терапию более высокими дозами препаратов. Гиперплазия эндометрия и неэффективность гормонотерапии могут быть обусловлены наличием инфекций, поэтому этим пациенткам показано обследование на все виды инфекций.

При рецидиве гиперплазии эндометрия пациенткам позднего репродуктивного периода, реализовавшим репродуктивную функцию, показана аблация эндометрия (баллонная, электрохирургическая, лазерная). При сочетании гиперплазии эндометрия с выраженным аденомиозом или ММ с центропитальным ростом вопрос о тактике ведения решают в пользу удаления матки.

ГОРМОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОК ПЕРИОДА ПРЕ И ПЕРИМЕНОПАУЗЫ

Гормональная терапия в перименопаузе предполагает применение препаратов, так или иначе подавляющих продукцию эстрогенов и митотическую активность эндометриальных клеток: прогестагены, антигонадотропины и агонисты ГнРГ. Подбор вида гормонального препарата для пациенток перименопаузального периода затруднён, так как гормональное лечение часто является абсолютным или относительным противопоказанием в связи с высокой частотой экстрагенитальных заболеваний нейрообменноэндокринного характера. Гормональное лечение гиперплазии эндометрия без атипии и полипов эндометрия в периоде пре- и перименопаузы - бусерелин (депо-форма) 3,6 мг подкожно 1 раз в 28 дней 6 инъекций . Контроль эффективности: УЗИ через 3, 6, 12 мес, аспирационная биопсия через 3 мес, контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием через 6 мес. Диспансерное наблюдение: не менее 1 года стойкой нормализации менструального цикла или стойкой постменопаузы. Гормональная терапия гиперплазии эндометрия без атипии предусматривает назначение прогестагенов (например, дезогестрела [чарозетта©]) по схеме контрацепции или в непрерывном режиме (для прекращения менструаций).

Антиэстрогены (тамоксифен) и андрогены не нашли широкого применения при лечении ГПЭ, хотя их назначение не исключено. Рецидив ГПЭ, а также сочетание этой патологии с ММ или внутренним эндометриозом у больных периода пре и перименопаузы требует расширения показаний к оперативному вмешательству.

ГОРМОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ Большинство авторов сходятся во мнении, что при впервые обнаруженной гиперплазии эндометрия без атипии у женщин в постменопаузе и при тяжёлой соматической патологии возможно назначение гормональной терапии пролонгированными гестагенами (гидроксипрогестерона капроат, медроксипрогестерон) в непрерывном режиме на 8–12 мес или агонистами ГнРГ (бусерелин) в течение 6–8 мес параллельно с гепатопротекторами, антикоагулянтами, антиагрегантами. Допустима аблация эндометрия. Лечение должно быть обеспечено УЗИ и цитологическим контролем, по показаниям ― раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии.

При рецидиве гиперплазии эндометрия в постменопаузе несомненно показано хирургическое вмешательство ― экстирпация матки с придатками.

Отдельно следует остановиться на тактике ведения пациентов с доброкачественными гиперпластическими процессами на фоне атрофического эндометрия, характерных для пациенток глубокого постменопаузального возраста. Есть все основания говорить о том, что гиперпластический процесс (гиперплазия, полип эндометрия) возник на фоне возрастного воспалительного процесса, связанного с глубокой гипоэстрогенемией. В подобной ситуации рекомендуется проводить короткий курс гормонотерапии. Это либо КОК по 1/2 таблетки в течение 3 мес, либо препараты ЗГТ также в течение 3 мес с обязательным последующим гистероскопическим и гистологическим контролем. Подобная тактика даёт положительные результаты почти в 95% случаев.

ГОРМОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АТИПИЧЕСКОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ У женщин периода пре и постменопаузы при наличии гиперплазии эндометрия с атипией предпочтительным остаётся радикальное хирургическое вмешательство (экстирпация матки). Вопрос об удалении яичников каждый раз решают индивидуально, это определяется состоянием яичников, а также отношением пациентки к их удалению, выраженностью экстрагенитальной патологии. С появлением высокоэффективных синтетических гормональных препаратов стало возможным у пациенток молодого возраста лечить консервативно не только гиперплазию эндометрия с атипией, но также и начальные формы рака эндометрия. При гормонотерапии атипической гиперплазии эндометрия в основном используют три группы препаратов: гестагены (гидроксипрогестерона капроат, медроксипрогестерон и др.), антигонадотропины (даназол, гестринон) и агонисты ГнРГ (гозерелин, трипторелин, бусерелин и др.). Результаты гормонотерапии атипической гиперплазии эндометрия зависят от характера атипии и патогенетического варианта заболевания. Лечение прогестинами более эффективно при структурной атипии, чем при клеточной атипии. Гормонотерапия практически неэффективна при сочетании атипической гиперплазии эндометрия с патологией миометрия и яичников. При лечении атипической гиперплазии эндометрия рекомендуют добавление небольших доз эстрогенов в сочетании с прогестинами (как при ЗГТ) или использование медроксипрогестерона параллельно с агонистами ГнРГ. Дополнительная терапия полезна тем, что увеличивает приемлемость терапии агонистами ГнРГ и позволяет её использовать более долгое время. При выборе у больных с атипической гиперплазией эндометрия для назначения самостоятельной гормонотерапии надо быть крайне осторожными, необходимо учитывать медицинские и социальные критерии. К медицинским критериям относится квалифицированное морфологическое заключение о наличии гиперплазии эндометрия с атипией и её степени. Морфологическая диагностика предрака и начального рака эндометрия трудна, особенно в репродуктивном возрасте, имеет большое число диагностических ошибок. Вследствие этого необходима консультация опытных морфологов по гистологическим препаратам. К социальным критериям относятся: возраст, желание женщины сохранить матку и получение информированного согласия пациентки на соответствующее лечение. Органосохраняющее лечение (гормонотерапия) должно быть обеспечено строгим динамическим наблюдением. Кюретаж (желательно под контролем гистероскопии) показан через 2 мес на фоне лечения и после окончания его. Метод аспирационной биопсии в данном контингенте больных малоинформативен, так как позволяет получить для исследования лишь клетки поверхностного слоя эндометрия. Критерием выздоровления при гормональной терапии считают достижение атрофии эндометрия. Далее необходим реабилитационный этап лечения, направленный на восстановление функциональной способности эндометрия. На этом этапе вводят комбинированные эстрогенгестагенные препараты на протяжении 6 мес по контрацептивной схеме. После окончания гормональной терапии вновь рекомендуют раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии. После прекращения гормонотерапии у пациенток репродуктивного возраста необходимо следить за восстановлением спонтанной овуляции. При ановуляторных циклах риск рецидива заболевания высок. В связи с этим при отсутствии овуляции у пациенток репродуктивного возраста рекомендуют стимуляцию овуляции путём приёма гормональных препаратов (кломифена), а при их неэффективности ― посредством хирургического вмешательства (у больных с СПКЯ). Гиперплазия с атипией в перименопаузе требует назначения более высоких доз парентеральных гестагенов или агонистов ГнРГ. Контроль за результатом лечения осуществляют через 3 и 6 мес с помощью цитологического исследования аспирата из полости матки, УЗИ. Через 6 мес показано раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии. Наступление стойкой постменопаузы считают прогностически благоприятным фактором. Диспансерное наблюдение за пациентками осуществляют в течение 12–24 мес динамическим скринингконтролем с применением УЗИ. Диспансерное наблюдение: не менее 2 лет стойкой нормализации менструального цикла либо стойкой постменопаузы. Повторное возникновение атипической гиперплазии эндометрия или аденоматозных полипов эндометрия, несмотря на адекватную гормональную терапию, требует расширения показаний к оперативному лечению (экстирпация матки).

Рецидив гиперплазии эндометрия с атипией в периоде пре и перименопаузы — показание к пангистерэктомии.

НЕГОРМОНАЛЬНОЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ Учитывая сложные патогенетические механизмы гиперплазии эндометрия, многие авторы считают, что, помимо гормональной терапии, в комплекс лечения больных с гиперплазией эндометрия по показаниям следует включать диету с пониженным содержанием жиров, углеводов и жидкости; препараты, способствующие коррекции обменноэндокринных нарушений (метионин, линетол, холина хлорид) и нормализующие водноэлектролитный обмен (спиронолактон, гидро- хлоротиазид+триамтерен, калия и магния аспарагинат); средства, улучшающие состояние центральной нервной системы (циннаризин, винпоцетин, пирацетам, беллоид©); витамины; иммуномодуляторы; лечебнооздоровительные мероприятия; седативные препараты. При сопутствующих ВЗОМТ проводят комплексную противовоспалительную терапию. Профилактически, с целью устранения отрицательного действия гормональных препаратов на гемореологические свойства крови и гепатобилиарную систему, пациенткам, получающим гормональное лечение, показаны дезагреганты (ацетилсалициловая кислота), гепатопротекторы и средства, улучшающие функцию пищеварения (фестал©, фосфолипиды, силибинин, аллохол©, панкреатин, травяные сборы, минеральные воды). Несмотря на прогресс современной фармакологии, наряду с большим числом побочных эффектов, достаточно часто встречаются случаи резистентности к гормональной терапии, неполного или временного эффекта от лечения, возникновения рецидивов. Так, частота рецидивов гиперплазии эндометрия после гормонального лечения остаётся достаточно высокой и колеблется от 2,5 до 58%. Основную причину неудач гормональной терапии видят в наличии сопутствующей патологии яичников и нейроэндокринных расстройств с нарушениями обмена веществ. Чем выше их частота, тем чаще проводимое лечение неэффективно. Известно, что эффективность гормонального лечения коррелирует с наличием и уровнем концентрации ЭР и ПР в гиперплазированном эндометрии: чем выше уровень их содержания, тем успешнее лечение. Частые выскабливания матки могут привести к локальному повреждению рецепторного аппарата эндометрия и, как следствие, ухудшению результатов гормональной терапии. Отмечают взаимосвязь эффективности консервативного лечения со степенью пролиферативной активности эндометрия, определяемой при морфоденситометрическом анализе интерфазного хроматина. Высокая степень пролиферативной активности коррелирует с неэффективностью лечения, более частыми рецидивами и прогрессированием патологического процесса. Сочетанная патология эндометрия и миометрия также может быть одной из причин неэффективности гормонального лечения. Гиперплазия эндометрия сочетается с ММ в 25–30,8%, с аденомиозом ― в 12,5–34,8% случаев.

Ухудшение индекса здоровья населения в современных условиях значительно затрудняет выбор препаратов для гормональной терапии изза большого числа сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, особенно в периоды пре и постменопаузы. Лечение гормонами противопоказано при таких экстрагенитальных заболеваниях, как стенокардия, артериальная гипертензия, инфаркт миокарда и нарушения кровообращения (в анамнезе), тромбофлебиты и тромбоэмболические состояния (в анамнезе), узловая мастопатия и рак молочной железы, злокачественные образования щитовидной железы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистопанкреатит.

Противопоказанием также является состояние после холецистэктомии. Не следует забывать и о высокой стоимости гормональных препаратов, обусловливающей не только медицинские, но и социальные аспекты выбора приемлемого метода лечения гиперплазии эндометрия. В связи с этим при неэффективности гормональной терапии или при наличии противопоказаний к ней и невозможности её проведения методом выбора для больных с ГПЭ, особенно в сочетании с ММ или аденомиозом, а также в периоды пре и постменопаузы, до недавнего времени считали хирургическое лечение в объёме гистерэктомии (лапароскопическим или лапаротомическим доступом).

Гистерэктомия может привести ко многим психологическим и физическим изменениям женщины, снижению функции яичников, нарушениям в мочеиспускании, психоэмоциональным расстройствам, угнетению сексуальной функции женщины. Отрицательные стороны гистерэктомии и бурное развитие эндоскопической хирургии привели к поиску малоинвазивных негормональных методов лечения гиперплазии эндометрия. Методы термического воздействия на эндометрий (аблация эндометрия) Аблация эндометрия может быть выполнена гистероскопическими и негистероскопическими методиками

Показания к аблации эндометрия при гиперпластических процессах эндометрия:

●рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия без атипии;

●отказ пациентки от гормональной терапии;

●невозможность проведения гормональной терапии;

●риск для жизни гистерэктомии (при показании к ней).

Перед всеми видами аблации эндометрия необходимо исключить рак эндометрия, т.е. выполнить гистологическое исследование слизистой оболочки матки. Желательна предварительная гистероскопия с целью исключения органической внутриматочной патологии. На сегодняшний день мнение о возможности применения аблации эндометрия при предраковых и раковых состояниях неоднозначно. Только единичные авторы считают возможным применение аблации эндометрия при атипической гиперплазии, аденоматозных полипах и даже раке эндометрия. Однако это касается небольшого числа больных, чаще с сопутствующей экстрагенитальной патологией. И всё же подавляющее большинство эндоскопистов наличие атипической гиперплазии эндометрия рассматривают как противопоказание для аблации эндометрия. Такое заключение основывается на исследованиях, доказывающих, что даже опытный эндоскопист не в состоянии полностью удалить весь эндометрий. При подборе пациенток для аблации эндометрия необходимо учитывать ряд факторов: нежелание женщины в дальнейшем беременеть, отказ от гистерэктомии и желание сохранить матку, риск для чревосечения и величина матки, не превышающая (по данным разных авторов) 10–12 нед. Наличие миомы не препятствует проведению аблации (резекции) эндометрия, но при условии, что ни один из узлов не превышает 4–5 см. Аблацию эндометрия можно проводить при наличии аденомиоза, но он ухудшает результаты операции. Общепризнанные противопоказания к аблации эндометрия ― злокачественные поражения внутренних половых органов, а также пролапс матки.

Эффект, достигнутый гистероскопической аблацией эндометрия, поддерживается в течение 1–2 лет примерно у 80–85% оперированных. После операции аблации (резекции) эндометрия, как электрохирургической, так и лазерной, полная аменорея возникает примерно в 25–60% случаев. Рецидивы маточных кровотечений возникают у 8–32%, при этом основная часть неудачных результатов выявляется в первые 14–18 мес после операции. Процент неэффективности процедуры увеличивается от 13% через 2 года до 27% через 5 лет после операции, при этом частота гистерэктомии составляет 11,6% у подавляющего большинства эндоскопистов, влияют возраст пациентки и величина полости матки, наличие аденомиоза, дисменореи.

Гистероскопические методы аблации эндометрия требуют общей или эпидуральной анестезии. Исход процедуры напрямую зависит от квалификации оперирующего хирурга. Меньшая травматичность этих процедур не требует госпитализации пациентки на несколько дней, а период выздоровления не растягивается на несколько недель. На современном этапе в России из методик аблации эндометрия второго поколения доступна баллонная аблация эндометрия по системе «ThermaChoice». Многочисленные исследования подтверждают данные об эффективности этого способа лечения ГПЭ и маточных кровотечений (от 77 до 94%). Большинство авторов признают доступность, простоту исполнения и безопасность этого метода. Однако существуют важное ограничение и недостаток использования внутриматочных баллонов ― невозможность применения при дефектах миометрия, кесаревом сечении или миомэктомии в анамнезе, а по мнению некоторых авторов, и при деформации полости матки за счёт подслизистых миоматозных узлов. Несмотря на простоту использования, этот метод аблации эндометрия также не лишён возможных интра и послеоперационных осложнений. К недостаткам баллонной аблации эндометрия можно также отнести то, что при операции используют одноразовый аппликатор, что повышает стоимость операции для пациентки. Существуют определённые обязательные условия и ограничения для применения методик аблации эндометрия второго поколения.

●Предварительная гистероскопия.

●Доброкачественный характер патологии эндометрия.

●Длина матки по зонду от 4 до 12 см.

●Отсутствие субмукозной миомы, перегородки в матке, ВМК.

●Предоперационная гормональная подготовка или кюретаж слизистой оболочки матки.

●Отсутствие заинтересованности менструирующей пациентки в репродуктивной функции.

Таким образом, аблация эндометрия, предложенная как альтернатива гистерэктомии у пациенток с маточными кровотечениями, эффективна для лечения женщин с гиперплазией эндометрия. Основное преимущество аблации эндометрия ― сохранение здоровых тканей матки при радикальном воздействии на патологически изменённые ткани эндометрия.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Гормонотерапия не накладывает ограничений на трудоспособность больных, после гистероскопии к труду можно приступать на 2–3 й день.

После аблации эндометрия пациентки, занятые умственным трудом, могут приступать к работе через 7 дней. К тяжёлому физическому труду больные могут вернуться не ранее чем через 21 день после аблации.

Сроки восстановления трудоспособности после гистэрктомии стандартные (3–4 нед) и во многом зависят от доступа операции (лапароскопический, лапаротомический, вагинальный), осложнений послеоперационного периода, декомпенсации соматических заболеваний.

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ При назначении гормонотерапии целесообразно разъяснить ожидаемую эффективность, возможные осложнения и побочные эффекты, методы их предотвращения. При аблации эндометрия разъясняют преимущества метода, известную эффективность, возможные осложнения. Больная должна быть информирована, что аблация эндометрия не предотвращает наступление маточной или внематочной беременности в репродуктивном возрасте, при этом вынашивание беременности невозможно, необходимо её прерывание. Следует также информировать пациентку об особенностях послеоперационного течения: характерны тянущие боли в низу живота, небольшой субфебрилитет, сукровичные, кровяные и водянистые выделения из половых путей на протяжении 4 нед.